Uge 34       __________  (sæt kryds i de ønskede uger)

Uge             __________

Navn:________________________________________________________
(Blokbogstaver)

Vej/gade:_____________________________________________________

Postnr.: ____________

By:_______________________________________

Tlf._____________________ / ______________________

Mailadresse:____________________________________________________

Alder:______ Fødselsdato:_______________________

***********************************************************************

Jeg har gluten-allergi ______________

Jeg indtager følgende medicin:____________________________________________

***********************************************************************

Dato:_____________________

Underskrift:_____________________________

Sendes til “Fod på Livet” – Hejrevej 35 – 4060 Kr. Såby

Udfyldes, kopieres og sendes pr brev  eller elektronisk!